Kwestionariusz osobowy

1.	Imię (imiona) i nazwisko:

2. Data i miejsce urodzenia:	3. Obywatelstwo:
	
	4. Kraj pochodzenia:
	
5. Numer (PESEL):	6. Numer dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz kraj wydania dokumentu tożsamości:

7. Płeć:
	
8. Adres zameldowania:

	9. Adres do korespondencji:	
10. Wykształcenie (nazwa szkoły i rok jej ukończenia):

Zawód:

	Specjalność:	Stopień naukowy:	Tytuł zawodowy:/Tytuł naukowy:	
11. Wykształcenie uzupełniające (data ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania):

Kursy:	Studia podyplomowe:

	
12. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia:	
Okres:	Nazwa i adres pracodawcy:	Stanowisko:	
od:	do:			

13. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności oraz zainteresowania:
	
Znajomość języków obcych:

podstawowa:                                                  biegła:

14. Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1,2,3,4,6 są zgodne z dowodem osobistym nr i seria
               wydanym przez                                w                                .	

Po dokładnym zapoznaniu się z treścią formularza i będąc świadoma/y jego znaczenia z punktu widzenia ochrony moich danych osobowych zawartych w kwestionariuszach, ankietach, dokumentach lub innych materiałach ujawnionych, przekazanych lub udostępnionych Uniwersytetowi Medycznego w Łodzi, niniejszym oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie i moich danych osobowych w rozumieniu Ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2018 r. poz. 1000).	

..........................................................                         .........................................................
      (miejscowość i data)                                (podpis osoby składającej kwestionariusz)